[Vorname Nachname]
[Straße Hausnummer]
[PLZ Ort]

[Name der Krankenkasse] – Pflegekasse
[Straße Hausnummer oder Postfach]
[PLZ Ort]

[Ort], [TT.MM.JJJJ]

Antrag auf Feststellung der Pflegebedürftigkeit und Leistungen der Pflegeversicherung – Versichertennummer [Versichertennummer]

Sehr geehrte Damen und Herren,

hiermit beantrage ich [für mich / für meine Mutter / meinen Vater / Name, geboren am TT.MM.JJJJ,
Versichertennummer] die Feststellung der Pflegebedürftigkeit und Leistungen der Pflegeversicherung,
insbesondere [Pflegegeld / Pflegesachleistungen / Kombinationsleistung].

Die Pflege erfolgt [zu Hause durch Angehörige / durch einen Pflegedienst]. Hilfe wird vor allem
benötigt bei [kurze Beschreibung, z. B. Körperpflege, Mobilität, Medikamenteneinnahme,
Orientierung].

Bitte werten Sie dieses Schreiben als Antrag nach § 33 Abs. 1 SGB XI mit Leistungen ab dem
frühestmöglichen Zeitpunkt; die Hilfebedürftigkeit besteht seit [Monat Jahr]. Bitte veranlassen Sie
die Begutachtung. Ich bitte darum, bei dem Begutachtungstermin anwesend sein zu dürfen. [Optional:
Eine Vollmacht der versicherten Person füge ich bei.]

Außerdem bitte ich um einen Termin für eine Pflegeberatung nach § 7a SGB XI und um Bestätigung des
Antragseingangs.

Mit freundlichen Grüßen


[Vorname Nachname]

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