[Vorname Nachname]
[Straße Hausnummer]
[PLZ Ort]

[Stadt / Landkreis]
Jugendamt – Unterhaltsvorschussstelle
[Straße Hausnummer oder Postfach]
[PLZ Ort]

[Ort], [TT.MM.JJJJ]

Antrag auf Unterhaltsleistungen nach dem Unterhaltsvorschussgesetz für [Vorname Nachname des Kindes, geboren am TT.MM.JJJJ]

Sehr geehrte Damen und Herren,

hiermit beantrage ich Unterhaltsvorschuss nach dem Unterhaltsvorschussgesetz für mein Kind [Vorname
Nachname, geboren am TT.MM.JJJJ], das in meinem Haushalt lebt. Antragstellerin bzw. Antragsteller
ist [Vorname Nachname, geboren am TT.MM.JJJJ, Anschrift wie oben].

Der andere Elternteil, [Name, soweit bekannt Anschrift], zahlt seit [Monat Jahr] [keinen / nur
unregelmäßig / nur [Betrag] Euro] Unterhalt. Ich habe ihn am [TT.MM.JJJJ] schriftlich zur Zahlung
aufgefordert; eine Kopie füge ich bei.

Ich beantrage die Leistung ab dem Monat des Eingangs dieses Antrags sowie, soweit die
Voraussetzungen vorliegen, für den Vormonat nach § 4 UVG. Die erforderlichen Vordrucke und Nachweise
reiche ich unverzüglich nach.

Bitte bestätigen Sie mir den Eingang dieses Antrags.

Mit freundlichen Grüßen


[Vorname Nachname]

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