[Vorname Nachname]
[Straße Hausnummer]
[PLZ Ort]

[Name der Krankenkasse]
[Straße Hausnummer oder Postfach]
[PLZ Ort]

[Ort], [TT.MM.JJJJ]

Antrag auf Befreiung von Zuzahlungen und Erstattung nach § 62 SGB V – Versichertennummer [Versichertennummer]

Sehr geehrte Damen und Herren,

hiermit beantrage ich die Befreiung von Zuzahlungen nach § 62 SGB V für das Kalenderjahr [Jahr]
sowie die Erstattung der Zuzahlungen, die die Belastungsgrenze übersteigen. Antragsteller ist
[Vorname Nachname, geboren am TT.MM.JJJJ, Anschrift wie oben].

Zu meinem Haushalt gehören [Anzahl] Angehörige, davon [Anzahl] Kinder. Die Bruttoeinnahmen des
Haushalts betrugen im Jahr [Jahr] rund [Betrag] Euro; Nachweise füge ich bei. Die Zuzahlungen aller
Haushaltsangehörigen beliefen sich bisher auf [Betrag] Euro; die Quittungen liegen bei.

[Optional: Ich bin wegen derselben schwerwiegenden Krankheit in Dauerbehandlung. Eine ärztliche
Bescheinigung füge ich bei. Ich beantrage daher die Anwendung der Belastungsgrenze von 1 Prozent.]

[Optional: Ich beantrage außerdem die Erstattung der Zuzahlungen aus dem Jahr [Jahr], die die
damalige Belastungsgrenze überstiegen haben; die Quittungen liegen bei.]

Bitte überweisen Sie den Erstattungsbetrag auf mein Konto [IBAN] und übersenden Sie mir die
Befreiungsbescheinigung.

Mit freundlichen Grüßen


[Vorname Nachname]

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