[Vorname Nachname]
[Straße Hausnummer]
[PLZ Ort]

Landesamt für Verfassungsschutz Bremen
Postfach 28 61 57
28361 Bremen

[Ort], [TT.MM.JJJJ]

Antrag auf Auskunft über die zu meiner Person gespeicherten Daten gemäß § 16 BremVerfSchG

Sehr geehrte Damen und Herren,

hiermit beantrage ich gemäß § 16 des Bremischen Verfassungsschutzgesetzes (BremVerfSchG)
beziehungsweise der an ihre Stelle tretenden Vorschrift die kostenfreie Erteilung einer Auskunft
über sämtliche zu meiner Person bei dem Landesamt für Verfassungsschutz Bremen gespeicherten Daten,
und zwar sowohl in Dateien als auch in Akten.

Vorab wird um Bestätigung darüber ersucht, ob zu meiner Person überhaupt Daten gespeichert sind. Für
den Fall, dass dies zu bejahen ist, erstreckt sich das Ersuchen auf den vollständigen Inhalt der
gespeicherten Daten, auf den Zweck und die Rechtsgrundlage ihrer Speicherung, auf die vorgesehene
Speicherdauer und die maßgeblichen Prüffristen sowie auf Erkenntnisse anderer
Verfassungsschutzbehörden im gemeinsamen nachrichtendienstlichen Informationssystem, die für das
Landesamt abrufbar sind; insoweit wird jedenfalls um einen Hinweis auf die speichernde Stelle
ersucht.

Der Auskunftsanspruch setzt nach § 16 BremVerfSchG weder die Darlegung eines besonderen Interesses
noch den Hinweis auf einen konkreten Sachverhalt voraus. Soweit Daten in Akten gespeichert sind, die
nicht zu meiner Person geführt werden, gebe ich vorsorglich folgende Hinweise zu ihrem Auffinden:
[optional: Anlass, Zeitraum, Organisation oder Veranstaltung; sonst Satz streichen].

Sollte die Auskunftserteilung ganz oder teilweise unterbleiben, wird um einen entsprechenden
Bescheid unter Angabe der herangezogenen Rechtsgrundlage ersucht. Die Geltendmachung von Ansprüchen
auf Berichtigung und Löschung sowie die Anrufung der Landesdatenschutzaufsicht (Landesbeauftragte
für Datenschutz und Informationsfreiheit der Freien Hansestadt Bremen) bleiben ausdrücklich
vorbehalten.

Zur Identifizierung meiner Person teile ich neben Namen und Anschrift mein Geburtsdatum, den
[TT.MM.JJJJ], sowie meine frühere Anschrift [frühere Anschrift der letzten fünf Jahre, sonst
streichen] mit. Anhand dieser Angaben ist meine Person eindeutig bestimmbar. Eine Ausweiskopie
übersende ich nur, wenn mir begründete Zweifel an meiner Identität konkret dargelegt werden.

Ich bitte um Bearbeitung binnen eines Monats nach Zugang dieses Schreibens.

Mit freundlichen Grüßen


[Vorname Nachname]

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Musterschreiben von Datenspur. Unverbindliche Formulierungshilfe, keine Rechtsberatung. Nutzung auf eigene Verantwortung. Ersetzen Sie alle Angaben in eckigen Klammern.