[Vorname Nachname]
[Straße Hausnummer]
[PLZ Ort]

[Name der Landesrundfunkanstalt laut Bescheid, z. B. Bayerischer Rundfunk]
c/o ARD ZDF Deutschlandradio Beitragsservice
50656 Köln

[Ort], [TT.MM.JJJJ]

Antrag auf Befreiung [oder: Ermäßigung] von der Rundfunkbeitragspflicht – Beitragsnummer [Beitragsnummer, falls vorhanden]

Sehr geehrte Damen und Herren,

hiermit beantrage ich [Zutreffendes wählen] die Befreiung von der Rundfunkbeitragspflicht nach § 4
Abs. 1 des Rundfunkbeitragsstaatsvertrags (RBStV) / die Ermäßigung des Rundfunkbeitrags nach § 4
Abs. 2 RBStV / die Befreiung als besonderer Härtefall nach § 4 Abs. 6 RBStV / die Befreiung für
meine Nebenwohnung nach § 4a RBStV.

Ich beziehe [Leistung, z. B. Grundsicherungsgeld / Sozialhilfe / Grundsicherung im Alter / BAföG]
laut beigefügtem Bescheid vom [TT.MM.JJJJ] für den Zeitraum vom [TT.MM.JJJJ] bis [TT.MM.JJJJ]. [Bei
Ermäßigung: Mir wurde das Merkzeichen RF zuerkannt, siehe Kopie des Ausweises oder Bescheids.] [Bei
Nebenwohnung: Für meine Hauptwohnung in [Ort] wird unter der Beitragsnummer [Nummer] gezahlt.]

Ich beantrage die Befreiung beziehungsweise Ermäßigung für den gesamten Zeitraum, für den die
Voraussetzungen vorliegen, rückwirkend im gesetzlich zulässigen Umfang. Bereits gezahlte Beiträge
für diesen Zeitraum bitte ich zu erstatten.

Mit freundlichen Grüßen


[Vorname Nachname]

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