[Vorname Nachname]
[Straße Hausnummer]
[PLZ Ort]

[Polizeipräsidium / Polizeidirektion bzw. Polizeibeauftragte(r)]
– Leitung –
[Straße Hausnummer oder Postfach]
[PLZ Ort]

[Ort], [TT.MM.JJJJ]

Beschwerde über eine polizeiliche Maßnahme am [TT.MM.JJJJ] in [Ort]

Sehr geehrte Damen und Herren,

hiermit erhebe ich Beschwerde über eine polizeiliche Maßnahme, die am [TT.MM.JJJJ] gegen [Uhrzeit]
in [Ort, Straße] gegen mich durchgeführt wurde. Beteiligt waren [Anzahl] Beamtinnen und Beamte,
[soweit bekannt: Namen, Dienstnummern, Kennzeichen des Fahrzeugs].

Zum Ablauf: [Sachlicher, chronologischer Bericht ohne Wertungen: Was wurde gesagt, was wurde getan,
was haben Sie erklärt?] Zeugen der Maßnahme waren [Namen und Erreichbarkeit, falls vorhanden].

[Falls gegen Sie ein Verfahren läuft:] Zu dem gegen mich erhobenen Vorwurf äußere ich mich mit
diesem Schreiben nicht.

Ich halte [das Verhalten der Beamten / die Maßnahme] aus folgenden Gründen für [unangemessen /
rechtswidrig]: [kurze Begründung, z. B. keine Nennung eines Anlasses, Durchsuchung trotz
ausdrücklichem Widerspruch ohne erkennbare Rechtsgrundlage, herabwürdigende Äußerungen].

Ich bitte um Prüfung des Vorgangs, um Mitteilung der Rechtsgrundlage der Maßnahme sowie um eine
schriftliche Stellungnahme. Weitere rechtliche Schritte, insbesondere eine gerichtliche Überprüfung,
behalte ich mir vor.

Mit freundlichen Grüßen


[Vorname Nachname]

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